PRURITO DEL PACIENTE EN HEMODIALISIS

TITULO: Caracterización de pacientes con Nefropatía diabética a su llegada a un servicio de hemodiálisis














Autores :Dra Tania Ramírez González.
Dra Milagro E Hernández Fernández.
Dr Osmany Hernández Pérez
Dr Sergio Camacho Romero
Dr Eduardo Fernández Ruiz
Dr Pedro Nieto Lorenzo













Introducción .

La nefropatía diabética es considerada hoy en día una verdadera plaga de nuestro siglo es la entidad que está aportando en los últimos años mayor cantidad de pacientes a los programas de hemodiálisis de los servicios de Nefrología del mundo entero ,a lo que no se escapa nuestro servicio ,en el hospital Arnaldo Millian Castro de la provincia de Villa Clara ,en Cuba ,aquí tenemos una alta prevalencia de llegada de pacientes con esta patología con un 38 % ,ubicándose así en la primera causa de entrada al plan de hemodiálisis en esta provincia ,y siendo además un factor que constituye por si solo un elemento de mal pronóstico ,en cuento a la supervivencia de estos pacientes ,pues está relacionado con la mayor morbilidad de una forma muy estrecha ,es por ello que nos motivamos a realizar un estudio de los pacientes con Nefropatía Diabética que fueron arribando a nuestra sala para ya comenzar tratamiento depurador de la función renal .























Objetivos.
General .
1-Caracterizar a los pacientes con Nefropatía diabética que comienzan Hemodiálisis en nuestro servicio

Específicos .
1-Caracterizar a los pacientes con Nefropatía diabética que comienzan Hemodiálisis en nuestro servicio.
2-Determinar el tiempo de evolución de la enfermedad ,y la aparición de complicaciones de la diabetes .
3-Conocer el tratamiento que llevaban para enlentecer la progresión.
4-Conocer si tenían hábito de fumar y los antecedentes familiares de la enfermedad






































MATERIAL Y MÉTODO.


Se realizó un estudio de cohorte transversal en el servicio de Nefrología del hospital Arnaldo Millian Castro ,en la provincia de Villa Clara ,se incluyó en este estudio al 100% de los pacientes que ingresaron en el programa de hemodiálisis de este servicio desde junio hasta diciembre del año 2007 siendo la causa la Nefropatía diabética la de mayor incidencia ,en este estudio se buscaron parámetros como tipo de diabetes ,tiempo de evolución de la Diabetes mellitus ,edad ,sexo ,si estaba amputado o no ,si presentaba insuficiencia cardiaca ,AVE ,si el tratamiento previo fue con IECA ,anticálcico ,ARA , si el paciente tiene otro familiar de 1ra línea con Nefropatía diabética y si es fumador ,todos estos parámetros se analizaron y se llevaron a tablas y posteriormente se realizó un análisis estadístico .
































Tabla 1.Distribución según sexo
Hospital Arnaldo Milian Castro

Sexo No %
FEMENINO 10 55,56
MASCULINO
8 44,44
TOTAL 18 100

Fuente :Historia Clínica.
































Tabla2.Distribución por edades
Hospital Arnaldo Milian Castro

Grupo de edades No %
15 -30 3 16,66
30-45 3 16,66
45-60 5 27,77
+60 7 38,88
Total 18 100



















.
Fuente .Historia Clínica .

















TITULO: TRATAMIENTO DEL PRURITO DEL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS CON SIEMBRAS EN PUNTOS DE ACUPUNTURA.





AUTORA :Dra. Tania Ramírez González.
Esp Nefrologia









Resumen : El prurito es un síntoma frecuente en los pacientes portadores de Insuficiencia Renal Crónica, en especial aquellos que presentan síndrome urémico y/o son tratados mediante hemodiálisis de mantenimiento (HM). Su etiología, patogenia y tratamiento son motivo de controversia y en tal sentido se diseñó un estudio prospectivo que permitiera valorar la eficacia de un tratamiento de medicina alternativa en estos paciente, la siembra con hilo de seda en puntos de acupuntura. En una población de 114 pacientes en hemodiálisis se investigará la presencia de prurito mediante un interrogatorio dirigido; 52 de ellos (55 ciento por ciento) presentan prurito (actual o pasado) se analizará la respuesta que presenten estos pacientes al uso de la siembra en puntos de acupuntura ,las complicaciones que puedan presentar tales como dolor ,sangramiento ,infección , su relación con la respuesta al tratamiento y relación con factores como tiempo de presentación del prurito ,otras enfermedades de base ,sexo y edad ,los resultados estadísticos a los que se arriben se mostrarán en tablas .
Descritores: Prurido/etiologia,Insuficiencia renal crónica
Diálise Renal/
/complicaçiones







INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica está considerada como uno de los grandes problemas de salud pública, de proporciones epidémicas y que afecta a millones de personas, que podrían beneficiarse de una detección temprana y dependiendo del estadio de su enfermedad, de un tratamiento precoz.
La enfermedad renal crónica (ERC), no es más que el acontecimiento final de una secuencia de mecanismos fisiopatológicos que comenzaron con un insulto inicial y progresaron hacia la pérdida completa de la función renal. El incremento progresivo en la prevalencia de la enfermedad renal crónica supone una epidemia en la mayoría de los países avanzados, situándose la tasa de crecimiento anual de pacientes que inician terapia sustitutiva renal en el 6-8%. En los EE.UU. se prevé un incremento desde 340.000 pacientes en 1999 hasta unos 651.000 en el año 2010.
La magnitud del problema de la enfermedad renal terminal en pacientes diabéticos es una catástrofe médica de dimensiones mundiales Los datos del Registro Estadounidense de Enfermedades Renales muestran que el 37% de los nuevos pacientes en hemodiálisis tienen diabetes ,cercad del 49% de los pacientes nuevos que requieren terapia de reemplazo renal sufren diabetes .
En estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, el número de individuos con diabetes era de 151 millones en el año 2000 y será de 221 millones en el 2010, un aumento fenomenal del 46%. Es particularmente perturbador que el aumento será mucho mayor en el mundo emergente que en el mundo occidental. En lo que se refiere a América del Sur, el número estimado actual de diabéticos es 15,6 millones y el aumento estimado será 44%. Más del 90% de estos diabéticos sufren diabetes tipo 2. Este tipo de diabetes constituye un desafío mayor para la medicina actual, y lo será aún más en el futuro.
La franja de enfermos menores de 35 años se mantiene estable desde el año 1984 al 2000 pero la de más de 65 está aumentando de una forma espectacular; cada vez tenemos que atender una población más anciana.
Estamos, pues, ante una enfermedad que tiene una enorme repercusión social, con un costo económico muy elevado que se calcula actualmente en más de 1.800 millones de dólares en Estados Unidos y más de 800 millones de dólares en Europa; datos que solamente hacen referencia La enfermedad renal crónica está considerada como uno de los grandes problemas de salud pública, de proporciones epidémicas y que afecta a millones de personas, que podrían beneficiarse de una detección temprana y dependiendo del estadio de su enfermedad, de un tratamiento precoz.
La enfermedad renal crónica (ERC), no es más que el acontecimiento final de una secuencia de mecanismos fisiopatológicos que comenzaron con un insulto inicial y progresaron hacia la pérdida completa de la función renal. El incremento progresivo en la prevalencia de la enfermedad renal crónica supone una epidemia en la mayoría de los países avanzados, situándose la tasa de crecimiento anual de pacientes que inician terapia sustitutiva renal en el 6-8%. En los EE.UU. se prevé un incremento desde 340.000 pacientes en 1999 hasta unos 651.000 en el año 2010.
En estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, el número de individuos con IRC era de 151 millones en el año 2000 y será de 221 millones en el 2010, un aumento fenomenal del 46%. Es particularmente perturbador que el aumento será mucho mayor en el mundo emergente que en el mundo occidental. En lo que se refiere a América del Sur, el número estimado actual de diabéticos es 15,6 millones y el aumento estimado será 44%. Más del 90% de estos diabéticos sufren diabetes tipo 2. Este tipo de diabetes constituye un desafío mayor para la medicina actual, y lo será aún más en el futuro.
Los pacientes portadores de insuficiencia renal crónica, en especial aquellos con síndrome urémico en hemodiálisis de mantenimiento (HM), presentan diversas manifestaciones dermatológicas: xerosis, hiperpigmentación, cambios en la sudoración, excoriación fácil, lesiones de tipo bullosas, caída del cabello, resquebramiento de uñas y prurito. Este último síntoma es uno de los más frecuentes y su abordaje motivo de constante controversia, en razón de no haberse aclarado totalmente su etiología y patogenia.
Se considera que entre el 50-70 % de los pacientes que se realizan hemodiálisis presentan esta síntoma tan molesto , el que se ha tratado de diferentes formas sin lograrse resultados satisfactorios hasta el momento .
En nuestro país esta´ establecida la directiva 0-26 ,del comandante Raúl Castro ,donde se plantea que la medicina tradicional debe estar aplicada en cada rincón de nuestro país tratando de resolver los problemas que se presentan cada día ,lográndose con ello resolver un problema existente y un ahorro económico .Es por eso que nos hemos propuesto la aplicación de siembras con hilo de seda en puntos de acupuntura ,para tratar de resolver este problema que representa el prurito en nuestros pacientes de hemodiálisis
OBJETIVO GENERAL:
1- General:
Demostrar el beneficio del uso de las siembras en puntos de acupuntura en pacientes con patologías Nefrológicas para mejorar su calidad de vida.

Específicos:
1. Comprobar la eficacia de las siembras de acupuntura para eliminar el prurito
2-Comparar los resultados del tratamiento médico con el de acupuntura
3. Conocer las complicaciones que se puedan presentar.

Impacto esperado:



• Impacto económico: Disminución de los costos por concepto de ingresos y medidas terapéuticas de los pacientes tratados en el servicio de hemodiálisis

• Impacto social: Contribuir a la mejoría sostenida de la calidad de vida de los pacientes sometidos a métodos de suplencia de la función renal e influir consecuentemente en su calidad de vida.

• Impacto científico: Mejora el tratamiento del prurito en Hemodiálisis, así como estimular la realización de estudios relacionados con el uso de la medicina alternativa en este servicio .














DESARROLLO

El prurito o picor es una sensación desagradable que produce el deseo de rascarse. Es un síntoma preocupante que además de causar molestias, pone en peligro la eficacia de la piel como barrera de protección.
La piel, que constituye el 15% del peso total del cuerpo, tiene varias funciones además de la de constituir una barrera protectora frente a las agresiones del medio ambiente: a través del sentido del tacto, es esencial para la comunicación y también es un componente importante de la imagen de un individuo. Los síntomas de un picor generalizado con o sin lesiones cutáneas pueden estar relacionados con un gran número de patologías, desde una sequedad de la piel hasta un carcinoma, por lo que su etiología debe ser explorada. Algunos factores etiológicos del prurito son xerosis, sarna, reacciones secundarias a fármacos y otras enfermedades de la piel. En los ancianos, el prurito es una de las molestias más frecuentemente observadas, estimándose una incidencia del 10 al 50% debido, por regla general, a sequedad de piel. Se observa prurito generalizado en un gran porcentaje de los pacientes con enfermedad renal terminal y en un 70-90% de aquellos que deben ser sometidos a hemodiálisis.
El prurito puede ser considerado como una forma leve de dolor ya que en las zonas cutáneas de hipoalgesia un estímulo normalmente doloroso sólo provoca prurito. Por el contrario, las zonas cutáneas analgésicas no son pruriginosas (por ejemplo en la lepra), en la analgesia congénita no hay prurito y en las heridas, una vez iniciada la cicatrización, el dolor se transforma en prurito.
MECANISMO DEL PRURITO
Se han hipotetizado mecanismos a partir de estudios sobre el dolor, ya que el dolor y el prurito comparten algunos mecanismos moleculares y neurofisiológicos. Tanto el dolor como el prurito son el resultado de la activación de los terminales nerviosos en la epidermis de toda la red nerviosa. Esta activación puede ser el resultado de una estimulación interna o externa de origen químico, mecánico, eléctrico o térmico. La estimulación de los terminales nerviosos cutáneos está mediada por una serie de sustancias como la histamina, los péptidos vasoactivos, las encefalinas, las takininas y las prostaglandinas. Se cree que algunos factores no anatómicos (como el estrés o la presencia de otras sensaciones) determina la presencia de picores en diferentes regiones del cuerpo. La sensación del picor es transmitida por los mismos nervios por los que viajan los estímulos dolorosos (es decir, desde los terminales nerviosos de la piel, hasta los cuernos dorsales de la médula espinal, ascendiendo por el tracto espinotalámico hasta llegar a los núcleos laminares del tálamo contralateral). A la percepción del picor sigue la respuesta motora del rascado, respuesta que es modulada por el centro córtico-talámico y que es un reflejo espinal. Después del rascado, se consigue un alivio que puede durar entre 15 y 25 minutos. Aunque se desconoce el mecanismo por el cual el rascado alivia el prurito, se cree que el primero genera unos impulsos sensorales que rompen los circuitos en las áreas de la médula espinal. Sin embargo, el rascado puede aumentar la sensación de prurito, creando un círculo vicioso picor-rascado-picor. Los estímulos físicos pueden disminuir el picor y, un pinchazo en el mismo dermatoma que controla un área pruriginosa elimina la sensación de picor, sustituyendo esta sensación por dolor. Se piensa que esto se debe a una modulación espinal de los estímulos aferentes y que algunos mecanismos centrales juegan un papel en el alivio de los picores.
La patogénesis del prurito asociado a algunas condiciones patológicas ha sido objeto de varias hipótesis. Las enfermedades biliares, hepáticas, renales y malignas pueden producir prurito al introducir en la circulación sustancias tóxicas. La histamina liberada por los basófilos y la excreción de leucopeptidasa por los leucocitos puede desencadenar el prurito asociado a las leucemias y linfomas. En la enfermedad de Hodgkin, los niveles de kininógeno están aumentados y los tumores sólidos liberan precursores de histamina y bradikinina que pueden estar relacionados con el prurito. En las personas que además reciben quimioterapia citotóxica o irradiaciones, la probabilidad de un prurito es mayor por estar más expuestos a agentes que modifican la integridad de la piel y que van desde la xerosis hasta la desescamación producida por la radiación, En los pacientes con enfermedad renal crónica se relaciona este prurito con varios factores dentro de los que podemos mencionar las alteraciones del metabolismo del calcio que sufren estos enfermos ,por el déficit de 1,25 d-hidrocolecalciferol ,lo que provoca una alteración en la absorción del calcio a nivel intestinal ,provocando todo esto que se produzca una hiperfosforemia ,es decir elevación de los niveles sanguíneos de fósforo ,también se menciona como causa que toma gran importancia la sequedad de la piel por atrofia de las glándulas sebáceas a ese nivel ,con la consiguiente disminución de la humedad cutánea ,la anemia también es un factor que se menciona como causante del prurito ,el liquido utilizado para la realización de las hemodiálisis ,que al no estar ultra puro puede desencadenar mecanismos de anafilaxia ,con liberación de productos similares ala histamina ,también las membranas de los dializadores juegan un importante papel en la aparición del prurito en estos pacientes ,las membranas de celulosa o celulosa modificada ,que son tan incompatibles con el organismo provocan activación de varios factores de inflamación como TNF alfa ,citoquinas factores de crecimiento entre otros que son mencionados dentro de los factores etiológicos , el trastorno del magnesio también ha sido mencionado como causante de este síntoma ,la uremia por si ,con la acumulación de gran cantidad de metabolitos tóxicos que se acumulan en estos pacientes como son fenoles ,cadaverina ,espermina entre otros ,la ansiedad que los acompaña frecuentemente a lo largo de su enfermedad es otro factor involucrado que siempre debe de ser tenido en cuenta después de haber valorado todos los factores anteriormente expuestos


EVALUACION

El prurito es un síntoma, no un diagnóstico ni una enfermedad. El prurito generalizado es un síntoma cardinal de gran importancia médica y debe ser tomado seriamente. La evaluación del prurito debe incorporar un extenso historial y un amplio examen clínico. La historia debe incluir los siguientes puntos:
• localización, comienzo, duración e intensidad de los picores
• historia previa de prurito
• historias previas de otros desórdenes sistémicos
• uso de fármacos (antibióticos, analgésicos, otros)
• presencia de infecciones
• estado nutricional
• presencia de infección
• existencia de otros factores desencadenantes de prurito
• revisión de los parámetros de laboratorio más relevantes (fórmula, recuento, bioquímica)
• factores de alivian o agravan el prurito
• estado emocional del paciente
El examen físico facilitará información sobre los puntos siguientes:
• posibles infecciones puntuales
• signos de reacciones a fármacos
• factores ambientales (temperatura, humedad)
• factores físicos (prendas constrictivas o ajustadas)
• evidencia de lesiones (eritema, sequedad, escoriacianes)
• textura de la piel, color, temperatura y lesiones
TRATAMIENTO
Dado que el prurito es un síntoma, la terapéutica debe ser etiológica, siendo indispensable buscar la causa: orgánica, psíquica o mixta, tratando esta. Desaparecida la enfermedad subyacente, el prurito también desaparecerá. El tratamiento también debe ir encaminado a eliminar las posibles alteraciones de la integridad de la piel y la obtención de un cierto confort. Dada la naturaleza subjetiva de prurito, la eficacia de cualquier tratamiento puede quedar modificada por factores psicológicos.
Es importante romper el círculo prurito --> rascado --> más prurito
El tratamiento del prurito puede ser clasificado en cuatro categorías:
• Educación del paciente y eliminación o minimización de los factores causales
• Aplicación de medicaciones tópicas
• Tratamientos sistémicos
• Modalidades físicas de tratamiento
Educación del paciente y eliminación de los factores causales
Tanto el paciente como el cuidador deben ser incluidos en el plan de tratamiento en la mayor medida posible. La educación es un aspecto importante en el control de los síntomas. Los regímenes de tratamiento deben incorporar los mismos principios: protección frente a las agresiones ambientales, buenas prácticas de higiene e hidratación interna y externa adecuadas.
La intensidad del régimen y la naturaleza de las técnicas a emplear dependerán de los factores etiológicos y del grado de estrés asociado al prurito. Los sujetos afectados (y sus cuidadores) deben conocer los factores que agravan o promueven el prurito. El conocimiento de los factores que alivian los síntomas facilita una base sobre la que establecer unos autocuidados razonables.
Una nutrición adecuada es esencial para el mantenimiento de una piel sana. Una dieta óptima debe estar equilibrada en proteínas, hidratos de carbono, grasas, minerales, vitaminas y fluidos. Se sugiere una ingesta de por lo menos 3 litros de líquidos al día, aunque esto puede no ser posible en todos los casos. Debe evitarse los factores agravantes, en particular aquellos que suponen una pérdida de líquidos (fiebre, diarrea, vómitos) o una reducción de su ingesta. Otros factores a evitar son:
• Uso de ungüentos (por ejemplo, petrolato, aceite mineral)
• Baños con agua caliente
• Uso de jabones con detergentes
• Baños muy frecuentes o de más de 30 minutos de duración
• Adición de aceite al baño
• Desodorantes genitales y baños de burbujas
• Ambientes muy secos
• Ropas y calcetines lavados con detergentes
• Ropas restrictivas o fabricadas con lana, nylon u otras fibras sintéticas
• Estrés emocional
• Uso de opiáceos y antibióticos
• Desodorantes y antiperspirantes axilares
Entre los factores que alivian el prurito y que se deben aplicar en la medida de lo posible se encuentran:
• Cuidados básicos de la piel
• Aplicación de cremas o lociones emolientes
• Uso de jabones suaves o de jabones especiales para pieles sensibles
• Limitar la duración del baño a 30 minutos o bañarse un día sí y otro no.
• Utilizar aceite o un tratamiento de avena coloidal al final del baño
• Mantener un ambiente húmedo (con humificadores, por ejemplo)
• Utilizar mantas de algodón
• Lavar la ropa y los calcetines con productos para el lavado de prendas infantiles
• Llevar prendas holgadas en algodón o en otros tejidos a base de fibras naturales
• Uso de distracciones, relajación o estimulación cutánea
• Uso de antibióticos si el prurito es secundario a una infección
• Uso de antihistamínicos orales, en particular a la hora de acostarse.
• Uso de corticoides tópicos (excepto para el prurito secundario a una terapia por irradiación)
Cuidados de la piel
Si se cree que el prurito se debe primariamente a la sequedad de la piel, de deben facilitar tratamientos que mejoren la hidratación. La mayor fuente de hidratación de la piel es la humedad de los capilares de los tejidos subyacentes. Es el agua y no los lípidos la que regula la tersura de la piel, por lo que están indicados los emolientes. Los emolientes reducen la evaporación formando unas películas oclusivas o semioclusivas sobre la piel favoreciendo la producción de humedad en la capa de epidermis que queda debajo (de ahí, el término de hidratantes que tienen estos productos)
Es importante el conocimiento de la naturaleza de los ingredientes para el cuidado de piel, dado que muchos de ellos pueden aumentar las reacciones de la misma. Los tres tipos de emoliente más importantes son el petrolatum (parafina), la lanolina y el aceite mineral. En algunos individuos, el petrolatum y la lanolina pueden ocasionar reacciones alérgicas. El petrolatum se absorbe muy mal a través de la piel, en particular si esta ha sido irradiada y se elimina con dificultad.
El aceite mineral se usa en combinación con el petrolatum y la lanolina para crear cremas y lociones y son ingredientes activos de los aceites de baño. Otros ingredientes que se añaden a estos productos como espesantes, opacificantes, preservativos, colorantes, perfumes, etc., pueden ocasionar reacciones alérgicas.
Las cremas y lociones emolientes se deben aplicar al menos 2 ó 3 veces al día y después de baño, recomendándose cremas tipo Crema Nivea (a/o). Pueden usarse cremas o geles con anestésicos locales (lidocaína 0.5%-2.0% o EMLA) sobre algunas áreas tan a menudo como sea necesario.
Otros productos para uso tópico como los polvos de talco, los polvos perfumados, y la harina de maíz o de avena pueden irritar la piel y causar prurito. La harina de maíz se ha utilizado con éxito en prurito asociado a la desescamación de la piel inducida por la radiación, pero no se debe aplicar a zonas húmedas de la piel, zonas con vello, glándulas sebáceas y zonas próximas a mucosas como la vagina o el recto, ya que la harina humedecida es un excelente sustrato para el crecimiento de hongos.
Los productos que contienen iones metálicos (como los antiperspirantes a base de sales de aluminio, o los polvos de talco) pueden interferir con las radiaciones y ocasionar irritaciones de la piel. Otros productos que pueden aumentar las reacciones de la piel son los que contienen alcohol o mentol, aunque las lociones o cremas con fenol, mentol, alcanfor o breas, empleadas clásicamente, continuan estando indicadas. Los corticosteroides tópicos reducen el prurito, pero al reducir el flujo capilar de la piel provocan un adelgazamiento de la misma con el correspondiente aumento de su fragilidad.
Limpieza
El objetivo de la limpieza de piel es eliminar la suciedad y prevenir el mal olor, pero las actuales prácticas higiénicas están muy influenciadas por la cultura, estilo de vida y tipo de piel. Los baños demasiado largos agravan la sequedad de la piel y el agua caliente produce vasodilatación, lo que empeora el prurito. Muchos jabones son sales de ácidos grasos con un álcali y desengrasan la piel, agravando la situación. Los ancianos o los sujetos con piel seca deben limitar el uso del jabón a las áreas con glándulas apocrinas, empleando sólo agua para lavar otras zonas del cuerpo. Los jabones suaves (tipo Dove) son menos desengrasantes. Los jabones emolientes depositan un capa de aceite sobre la superficie de la piel, pero no existen pruebas de que resequen menos que otros jabones y son mucho más caros.
Los baños rápidos tienen un efecto antipruriginoso debido probablemente a una vasoconstricción. El baño se debe limitar a una media hora cada día o en días alternos. Se puede añadir aceite al baño al final del mismo o aplicarlo sobre la piel antes de secarse.
El calor ambiental aumenta el flujo capilar y puede aumentar el prurito. El calor también reduce la humedad y la piel pierde agua cuando la humedad relativa es inferior al 40%. Son por lo tanto preferibles ambientes húmedos y fríos. Los residuos de detergentes en la ropa, así como los suavizantes pueden agravar el prurito. Los residuos de detergente pueden ser eliminados enjuagando la ropa con vinagre (una cucharada en 1/4 de litro de agua). También pueden emplearse productos especiales para el lavado de ropa infantil. Se recomiendan ropas y vestidos de algodón, al igual que sábanas y almohadas. La eliminación de mantas o colchas de mucho peso puede aliviar el prurito al reducir el calor corporal. La lana y las fibras sintéticas pueden ser irritantes.
Las distracciones, la terapia musical, la relajación y otras psicoterapias pueden ser también útiles para aliviar los síntomas.
Tratamiento farmacológico
Si el tratamiento de la condición subyacente y el control de los otros factores que agravan el prurito demuestran no ser suficientes para aliviarlo, pueden ser útiles tratamientos farmacológicos, tanto tópicos como sistémicos.
Los esteroides tópicos pueden aliviar cuando los síntomas están relacionados con dermatosis susceptibles a corticoides, pero los beneficios posibles pueden ser contrarrestados por sus efectos vasoconstrictores. Los corticosteroides tópicos no son de utilidad en el prurito de etiología desconocida.
Las antihistaminas orales pueden aliviar el prurito relacionado con la histamina. La administración de antihistamínicos a la hora de acostarse puede proporcionar unos efectos sedantes y antipruriginosos. La difenhidramina en dosis de 25 a 50 mg cada 6 horas ha demostrado ser eficaz. La hidroxizina (25 a 50 mg cada 6 horas) y la ciproheptadina (4 mg cada 6-8 horas) pueden proporcionar un alivio sintomático. Si un antihistamínico no es eficaz puede probarse con otro perteneciente a otra clase.
Los sedantes y tranquilizantes pueden estar indicados si no se consigue un alivio por otros métodos. Los antidepresivos suelen tener mayores efectos antihistamínicos y antipruriginosos. El diazepam puede ser útil en ocasiones en las que es necesario aliviar la ansiedad y favorecer el descanso.
Los agentes secuestrantes pueden tener algún valor en el prurito asociado con enfermedades hepáticas o renales, al capturar sustancias pruriginosas del intestino y reducir la concentración de las sales biliares. La colestiramina no siempre es efectiva y produce efectos gástricos. La aspirina, sola o asociada a antihistamínicos o a la codeína es un antipruriginoso eficaz. En combinación con la cimetidina, la aspirina ha mostrado una cierta efectividad en el prurito asociado a la enfermedad de Hodgkin y a la policitemia vera.
Algunos autores recomiendan inyecciones intramusculares de sulfato de magnesio y papaverina y la piridoxina a altas dosis.
.En el caso del prurito del paciente que e realiza hemodiálisis además de todo lo anteriormente señalado se añaden una serie de medidas terapéuticas ,que logran aliviar este síntoma tan molesto dentro de ellas se encuentran:
- Intensificación de la pauta de diálisis: Se plantea que el aumento de la dosis de hemodiálisis puede ayudar en el control de este síntoma tan molesto ,se puede intensificar el número de horas que el paciente recibe hemodiálisis ,aumentando el Ktv ,es decir la dosis de hemodiálisis ,también se puede decidir realizar el proceder hemodialítico diario ,con cualquiera de estas dos medidas obtendremos una mayor depuración de las toxinas que se acumulan en la enfermedad renal crónica que están consideradas como causantes del prurito

- Uso de la heparina de bajo peso molecular .La heparina sódica está citada como una de las posibles causas del prurito del paciente en hemodiálisis pues estimula la activación de mediadores de la respuesta anafiláctica al ser poco compatible con el ser humano ,esta heparina se obtiene del cerdo

- Colestiramina: El uso de colesteramina también esta´ citado dentro de los medicamentos que se utilizan para lograr de controlar el paciente en estos pacientes que reciben tratamiento de hemodiálisis.

-Ketotifeno : Este medicamento se utiliza también pues al disminuir la liberación de los mastocitos de las células cebadas ayuda al control de proceso anafiláctico que se inicia en estos pacientes al ponerse en contacto con una serie de elementos que provocan dicha liberación con la consiguiente aparición del prurito
-Benadrilina: Este antihistamínico también se utiliza con gran frecuencia en el intento de aliviar esta sintomatología tan molesta ,el mecanismo de acción es similar al del Ketotifeno ,inhibiendo la liberación de mastocitos de las células cebadas

- Radiación ultravioleta: Este proceder también se menciona como una alternativa para el tratamiento y se refiere que logra un alivio de la sintomatología en aproximadamente la mitad de los pacientes

- Baños de sauna: Se usan como medidas que acompañan al resto del tratamiento

- Carbón activo por vía oral: Este tratamiento se realiza como un intento de corregir el trastorno del metabolismo del calcio presente en la mayoría de estos pacientes

- Lidocaína IV: Se usa como complemento en el tratamiento del prurito

- Niveles bajos de Magnesio en el baño de diálisis:Se utiliza esta medida en un intento de lograr los valores que se deben alcanzar en el magnesio en el baño de hemodiálisis ,pues como hemos mencionado anteriormente la elevación de los valores de magnesio en sangre han sido involucrados en la etiología del prurito

- Incluso aportes extras de cimetidina oral: La Cimetidina también se ha utilizado en el tratamiento de este síntoma

-El control de la anemia: Se refiere en toda la bibliografía revisada que los valores bajos de hemoglobina está en relación con la aparición del prurito en los pacientes que se realizan hemodiálisis, por lo que se desea la elevación de la hemoglobina a valores entre 11 -12g /l en estos pacientes, esto se consigue con el uso de la Eritropoyetina , Darbepoetina ,CERA etc. ,medicamentos que logran estimular la eritropoyesis ,que esta´ disminuida en estos pacientes .

-Paratiroidectomía: El uso de la paratiroidectomía, es decir la extirpación de las glándulas paratiroides se usa como medida ante el prurito intratable, es decir el que no se logra controlar después de haber utilizado todas las medidas anteriormente expuestas, esto se realiza en pacientes que tienen una severa afectación en el metabolismo del calcio , con elevaciones del calcio por encima de 12 mg/dl ,que no se logre controlar con el tratamiento medicamentoso .

-Se ha sugerido también que la mayor eficacia en la diálisis mejoraría el prurito, desde que el síntoma es mas frecuente en pacientes sometidos a diálisis de pobre calidad.
En vista de que la HDFS o biofiltración mejora la convección de moléculas medianas y que estas estarían implicadas como una de las causas del prurito, se aumentó la ultrafiltración de los pacientes hasta un valor de 4 litros sesión. Esto significó un aumento en aproximadamente 2,6 litros efectivos, con reposición post dilucional, por haberse demostrado previamente que esta metodología mejora el flujo de moléculas medianas y pequeñas al contrario de lo que ocurre con la pre dilución.
Tal como en otros estudios publicados observamos una disminución en el nivel de fósforo, concordantes con el aumento del aclaramiento de moléculas medianas, pero como no se destinó el estudio a evaluar específicamente el impacto sobre este ion, fueron incluidos pacientes con fósforo normal o bajo que también padecían prurito severo, lo que podría alterar el resultado final. La mejoría del calcio, PTH y FAL podría explicar también la disminución del prurito o ser consecuencia de la corrección metabólica.
Respecto a las moléculas pequeñas la mejoría hallada era dable esperarla pues parece depender de la utilización a largo plazo del método y con el uso de post dilución.
. En el caso de los pacientes con prurito sin evidencias objetivas de enfermedad dermatológica, se procederá a la interconsulta con el especialista correspondiente para determinar la causa del fenómeno.
-Tratamiento acupuntural: Se han realizados estudios con el uso de esta técnica ,pero se han incluido un escaso número de pacientes en todos los estudios que hemos encontrado en la bibliografía consultada ,los puntos usados en los trabajos que hemos encontrado sobre este tema son B6 ,E36,IG4, en todos estos trabajos se reportan resultados satisfactorios ,es decir con el logro del objetivo propuesto en la mayoría de los pacientes que se incluyeron en el estudio ,se utilizó la estimulación de los puntos acupunturales en la mayoría de los casos en días alternos y las secciones de acupuntura realizadas fueron de 7 a 10 en la mayoría de los estudios .

La implantación de hilos de catgut en puntos acupunturales Consiste en la introducción de un fragmento de hilo de sutura reabsorbible (catgut) en el espesor del tejido blando subcutáneo correspondiente a un punto acupuntural., se obtiene como resultado un estímulo permanente que regula el yin y el yang puesto que este hilo demora varios días en reabsorberse,

Es una técnica afín a la acupuntura somática ideada por un grupo de investigadores chinos en las últimas décadas del pasado siglo XX para el tratamiento de enfermedades crónicas, estimula de una forma específica y constante los puntos de acupuntura que se desean estimular para el tratamiento de una determinada patología. En Cuba esta técnica fue introducida por médicos chinos a mediados de la década de los años 80 del pasado siglo XX en La Habana, donde fue adquirida y estudiada por el Dr. Fernando Lahera, quien posteriormente la trajo a nuestra provincia de Villa Clara. Aquí comenzó a practicarla desde mediados de la década del 90 en el Hospital Universitario “Arnaldo Millán Castro”, realizó modificaciones a la técnica y al trócar, lo que la hace algo más fácil, rápida de realizar y menos dolorosa, y la desarrolló intensivamente durante un lustro. En la actualidad se mantiene nuestro hospital universitario como puntero en la realización de este procedimiento a nivel provincial para el tratamiento de numerosas afecciones crónicas y agudas,

Experimentalmente se ha observado que el estímulo provocado por el hilo implantado ocasiona un aumento del anabolismo celular muscular y disminución del catabolismo, aumento de la síntesis de carbohidrato y proteína y disminución de los niveles de ácido láctico y creatinina. De esta manera se produce un incremento en la nutrición y en el metabolismo muscular. Estudios realizados con el método de implantación mediante sutura subcutánea mostraron un aumento del flujo sanguíneo y una mejoría de la circulación y de la nutrición de los miembros. Al mismo tiempo se comprobó un aumento del número de fibras musculares y mejora de su adhesión, lo que sirvió para incrementar el tono de los músculos flácidos, y se observó la neoformación de fibras musculares.


Después de su introducción en Cuba, particularmente en Santa Clara, esta técnica se comenzó a aplicar también en afecciones agudas, donde se obtuvo resultados terapéuticos muy satisfactorios. Un hecho fortuito acaecido con un paciente urológico mostró su efectividad en la prevención del dolor postoperatorio y del sangramiento trans y postoperatorio en la prostatectomía. Conocido este resultado, se comenzó a aplicar la implantación preoperatoria de catgut a pacientes anunciados para intervenciones que se caracterizan por el marcado dolor postoperatorio, el sangramiento trans y postoperatorio y el edema inflamatorio postoperatorio, como son, además de la prostatectomía, las operaciones por fracturas del macizo facial y las intervenciones de cirugía estética de la cara, las mamas y el abdomen, realizadas con anestesia general, espinal y bloqueo local, en todas las cuales se obtuvieron muy buenos resultados dados por la no necesidad del empleo de analgésicos ni antiinflamatorios en el período postoperatorio. Además se ha utilizado la técnica en algunas operaciones de O.R.L, de cirugía general y de ortopedia con los mismos resultados. En las intervenciones que se realizan con anestesia local, el escaso sangramiento influye en la reducción del tiempo quirúrgico, lo que disminuye considerablemente la cantidad de anestésico necesaria ,en el año 2006 se comenzó a aplicar esta técnica para el alivio del prurito de los pacientes que se realizan hemodiálisis en este hospital ,realizándose hasta el momento la implantación de la técnica en 22 pacientes obteniéndose resultados satisfactorios en casi la totalidad de los pacientes que fueron tratados ,por eso es que nos hemos motivado continuar este trabajo para lograr dar solución a este problema que se presenta en nuestro servicio de hemodiálisis donde e aqueja de esta molestia más de la mitad de los pacientes que reciben hemodiálisis en nuestro centro


Antiguamente técnica consistía en penetrar la aguja con el hilo ensartado en el tejido celular subcutáneo a través de la puntura de la piel a un lado y cerca del punto seleccionado, rodear el punto a una profundidad de 1 a 1,5 cm. y salir al otro lado. Después se cortaban los extremos del hilo lo más cerca posible de la superficie de la piel y se cubría el área con gasa estéril por un período de varios días. Otra forma de realizar el procedimiento era la de implantar el catgut alrededor del punto en forma de asa subcutánea, o mediante incisión con bisturí fino para que el hilo quede implantado en el plano muscular sin contacto posterior con la piel. En la actualidad el fragmento de catgut se implanta por medio de trocares de punción lumbar, lo que ha hecho más sencillo el método.
Estudios realizados con el método de implantación mediante sutura subcutánea mostraron un aumento del flujo sanguíneo y una mejoría de la circulación y de la nutrición de los miembros. Al mismo tiempo se comprobó un aumento del número de fibras musculares y mejora de su adhesión, lo que sirvió para incrementar el tono de los músculos flácidos, y se observó la neoformación de fibras musculares.






VENTAJAS:

1. Se trata de una técnica sencilla y rápida para la cual generalmente no es necesario emplear más de dos o tres puntos.

2. La ventaja fundamental de este procedimiento sobre la acupuntura clásica, consiste en que se obvia la necesidad del tratamiento acupuntural repetido durante varios días, con lo cual el paciente resuelve su problema con una sesión terapéutica una sola vez en el mes. En lo que respecta a la AQA, suprime el temor del paciente al estímulo eléctrico, al quirófano, a la anestesia y al acto quirúrgico, pues no tiene que participar consciente de ninguno de sus temores. Además, la presencia del hilo implantado en el punto hace perdurar su acción benéfica durante varios días en el postoperatorio.
3. Otra ventaja es que, aunque en los inicios de la realización de esta técnica sólo se aplicaba a enfermedades crónicas, principalmente el asma bronquial, la úlcera péptica gástrica y duodenal, el lumbago y la enuresis, en la actualidad el número de afecciones que pueden tratarse con el procedimiento se ha incrementado enormemente, tanto enfermedades crónicas como agudas, además de su más reciente utilización para la analgesia quirúrgica.
4. La aplicación de la siembra se realiza de manera muy rápida, prácticamente en segundos, y su tolerancia es satisfactoria casi en el 100% de los casos.
5. Las reacciones secundarias y las complicaciones son mínimas y de muy poca severidad.

DESVENTAJAS:
1. Es una técnica invasiva que requiere de la esterilidad absoluta de los materiales y equipo para su realización, y de una asepsia esmerada tanto de las manos del terapeuta como de la piel del área que se va a sembrar.
2. El número de puntos acupunturales tributarios de ser sembrados es pequeño, ya que existen regiones del cuerpo en los que pudieran aparecer complicaciones de la técnica y por tanto no deben ser usados.
3. Como el trócar que se utiliza es mucho más grueso que una aguja filiforme, la técnica puede resultar algo dolorosa.





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Tabla 3.Tiempo de evolución de la enfermedad
Hospital Arnaldo Milian Castro

Tiempo de evolución de la enfermedad Diabetes Mellitus tipo I Diabetes Mellitus tipo II TOTAL
< DE 10 AÑOS O 9 9
>DE 10 AÑOS 2 7 9
TOTAL 2 16 18

.
Fuente :Historia Clínica.





























Tabla 4 .Complicaciones de la diabetes Mellitus
Hospital Arnaldo Milian Castro


COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS No
%

AFECTACIÓN CARDIACA

16 88,88

AFECTACIÓN CEREBROVASCULAR

4 22,22

AFECTACIÓN DE LA RETINA
18 100

AMPUTACIÓN DE MIEMBROS
3 16,66


NEUROPATIA PERISFÉRICA
18 100

.
Fuente : Interrogatorio y examen físico .



















Tabla 5 .Tratamiento anterior al ingreso
Hospital Arnaldo Milian Castro

MEDICAMENTOS UTILIZADOS
PREVIAMENTE No
ARA

1
IECA 7
ANTICÁLCICOS 4
COMBINACIÓN DE IECA Y ANTICALCICOS 3
COMBINACIÓN DE ARA e IECA. 3
TOTAL 18

.
Fuente :Historia Clínica.



















Tabla 6 .Antecedentes familiares de Nefropatía Diabética
Hospital Arnaldo Milian Castro


ANTECEDENTES FAMILIARES DE NEFROPATÍA DIABÉTICA

No

%

SI
6
33,33

NO
12
66,66

TOTAL
18
100

.
Fuente :Historia Clínica.





























Tabla 7 .Presencia de Hábito de fumar
Hospital Arnaldo Milian Castro

PRESENCIA DE HÁBITO DE FUMAR
No Tiempo de progresión
< de 10 años


>de 10 años


SI

5

4

1

NO
13
3
10

TOTAL
18
7
11

.
Fuente .Historia Clínica.





























DISCUCIÓN.
En la tabla 1 podemos apreciar que la presencia de la enfermedad no mostró predilección por ninguno de los dos sexos ,encontrándose 10 pacientes del sexo femenino y 8 del sexo masculino ,resultados similares encontraron otros autores (


La tabla 2 nos muestra que la enfermedad se presentó con mayor frecuencia en los pacientes mayores de 60 años de edad ,pensamos que esto se debe a que la diabetes mellitus tipo dos ,que es la que aporta más enfermos con Nefropatía diabética ,por ser el tipo de Diabetes mellitus que más abunda ,debuta con mayor frecuencia en pacientes a partir de 4ta década y la enfermedad va progresando ,encontrándose sus complicaciones muchas veces una década después de su debut aunque no podemos dejar de mencionar que existen pacientes que ya presentan la afectación renal desde su debut de la enfermedad.


La tabla 3 muestra que los pacientes con Diabetes Mellitus tipo I , que en este estudio sólo fueron 2 todos llegaron a la Nefropatía diabética después de los 10 años de evolución ,de los 16 pacientes con Diabetes tipo II 9 presentaron el daño renal antes de los 10 años y el resto después de este tiempo .
Sabemos que la evolución natural de la Nefropatía diabética en la DM tipo I describe que aparece el daño renal aproximadamente a los 10 años de evolución de la enfermedad ,.no siendo así en da DM tipo II en que a veces incluso ya al debut de la enfermedad existe la afectación renal ,pues estos pacientes son más añosos y ya el efecto de la aterosclerosis está presente en muchos de ellos ,influyendo todo esto en la más rápida aparición del daño renal .

En la tabla 4 apreciamos que la retinopatía estuvo presente en el 100% de los pacientes con nefropatía diabética que ingresaron en este centro para comenzar tratamiento depurador de la función renal ,la afectación cardiaca se observó en un % de los pacientes ,LA AMPUTACIÓN DE MIEMBROS ESTUVO PRESENTE EN 3 DE LOS PACIENTES Y UN % PRESENTO´ AVE .
La retinopatía diabética se plantea que es una complicación que está presente en todos los pacientes afectados de neuropatía diabética ,incluso que se debe de dudar de este diagnóstico cuando no existe retinopatía diabética en el fondo de ojo .

La tabla 5 refleja los medicamentos que fueron utilizados para enlentecer la progresión de la enfermedad ,allí podemos observar que el medicamento que se utilizó más frecuentemente fueron los IECA junto a los anticálcicos ,se uso´ en 7 pacientes .En la literatura se aboga por el uso de los ARA solos o en combinación con los IECA para enlentecer la progresión de la Nefropatía diabética pero debido al alto costo de los ARA nos vemos en la necesidad de usar IECA y anticálcicos en la mayoría de los pacientes .



En la tabla 6 apreciamos que un % de los pacientes estudiados tienen antecedentes familiares de Nefropatiá diabética ,lo que nos permite reafirmar la teoría genética que explica la aparición de esta complicación aún en pacientes que presentan un buen control metabólico ,aquí se invoca la alteración en el transporte de Na –Li como implicado en este fenómeno . asimismo polimorfismo de los genes relevantes al sistema renina - angiotensina y receptores tipo I de angiotensina (, estos factores genéticos parecen condicionar que la microalbuminuria no predice la mortalidad cardiovascular en japoneses con diabetes tipo II (23, 50). Se ha relacionado la incidencia de nefropatía diabética avanzada con la interacción entre el genotipo DD inhibidor de la enzima convertidora y el genotipo PAI- 1 4G4G (7).

La tabla 7 muestra que de los 18 pacientes estudiados 5 eran fumadores ,está descrito el efecto nocivo que el tabaquismo tiene en la progresión de la nefropatía diabética ,se mostró que los fumadores progresaron más rápidamente que los no fumadores




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CONCLUSIONES.

1-La presencia de la enfermedad no mostró predilección por ninguno de los dos sexos , se presentó con mayor frecuencia en los pacientes mayores de 60 años de edad
2-Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo I , que en este estudio sólo fueron 2 todos llegaron a la Nefropatía diabética después de los 10 años de evolución
3- La retinopatía estuvo presente en el 100% de los pacientes con nefropatía diabética
4-Los medicamentos que fueron utilizados para enlentecer la progresión de la enfermedad ,allí podemos observar que el medicamento que se utilizó más frecuentemente fueron los IECA junto a los anticálcicos .
5-Un 33,33 % de los pacientes estudiados tienen antecedentes familiares de Nefropatía diabética.
6-De los 18 pacientes estudiados 5 eran fumadores

Buenísimo, Tania!!! Muy buen aporte, gracias...