OFTALMOLOGIA - Pediatria

1. ¿Cómo efectuar un examen de rojo pupilar en un lactante y qué puede indicarle?

El examen de rojo pupilar es muy importante porque nos evidencia el estado de los medios transparentes, entiéndase la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo. La pupila normalmente es negra si se proyecta una luz y los medios están transparentes la luz viajará por todos los medios y rebotará en la retina donde será reflejada nuevamente y la pupila se verá de color rojo, evidenciando la indemnidad de los medios transparentes.

El rojo pupilar se obtiene observando a través del visor del oftalmoscopio a una distancia de unos 15 cm del ojo del lactante para lo cual se pone el revólver de los lentes en +6 o 6 de color negro que indica un valor positivo de los lentes. Luego se enfoca la pupila lo cual se logra a aproximadamente 12-15cm, en ese momento si los medios son transparentes es posible observar perfectamente el rojo pupilar normal. Ahora, si se observa la pupila a foco con el oftalmoscopio a través del visor y sigue negra evidentemente hay ausencia del rojo pupilar, lo que indica que existe una alteración de los medios transparentes en este lactante.

La causa más probable es una catarata congénita. Otras posibles causas son existencia de alteraciones en el humor vítreo (una de ellas es el vítreo primario hiperplástico, una malformación congénita a nivel del humor vítreo) o un tumor ocular como es el caso del retinoblastoma.

2. ¿Cómo se sospecha la existencia de estrabismo en el niño, cuál es la importancia de la anamnesis en el examen?

La sospecha de estrabismo de un niño generalmente proviene de la observación de la madre o de algún miembro de la familia de modo que es muy importante la anamnesis para tener una primera sospecha diagnostica de estrabismo. Es muy raro detectar un estrabismo que no haya sido observado previamente por la madre.

En el examen lo más importante es la observación del reflejo que se produce de la linterna en la córnea al proyectarla de frente al niño, esto se llama el test de Hirschberg. Este reflejo se produce en el vértice de la córnea misma y se proyecta sobre el centro de la pupila. Lo normal al proyectar la luz con la linterna sobre los ojos es ver el reflejo de estas en el centro de ambas pupilas. Una excentricidad hacia el lado externo va a indicar desviación hacia adentro.(endodesviación y por lo tanto estrabismo convergente) Una excentricidad del reflejo es hacia el lado interno, va a indicar la presencia de una desviación hacia afuera. (exodesviación y porente.)

Otro aspecto importante es el examen de la motilidad sobre todo si se trata de estrabismo secundario a parálisis oculomotora, donde se puede ver una limitación de movimientos oculares durante el examen de las ducciones, entendiendo por ducciones la abducción, la aducción, la supraducción y la infraducción.

3. ¿Cuál es la causa más frecuente de catarata congénita, cómo se diagnostica y cuál es su tratamiento?

Un 40 % de las cataratas en niños no tienen una causa identificable. En nuestro medio la rubéola gestacional es la pricipal causa de catarata después de la idiopática. Este antecedente es claro sin embargo muchas veces la rubéola de la madre puede ser subclínica y pasar desapercibida sobre todo las manifestaciones cutáneas de la rubéola.

En el momento del examen del recién nacido se diagnostica por el examen del rojo pupilar que se completa posteriormente con dilatación de la pupila, con el objeto de ver si se trata efectivamente de una opacidad del cristalino exclusivamente, o si existen además alteraciones en el humor vítreo. Frecuentemente estas alteraciones del cristalino son bilaterales , pero pueden ser considerablemente asimétricas y ser muy perceptible la ausencia del rojo pupilar en el ojo más afectado pero no ser perceptible la opacidad del cristalino cuando esta opacidad es inicial. Por esto es muy importante cada vez que existe la sospecha examinar al paciente con el biomicroscopio.

El tratamiento de la catarata congénita es quirúrgico. Si el niño tiene menos de 2 años se efectúa una operación de catarata sin implantar un lente intraocular de inmediato, y se da tratamiento posterior con lente de contacto o lente óptico según corresponda. Si el niño tiene más de 2 años actualmente ya se está considerando la posibilidad de colocar un lente intraocular igual como se efectúa cuando se opera catarata en los pacientes adultos.

4. En un niño que usted detecta estrabismo, ¿en qué momento lo refiere al especialista y por qué?

Es necesario recordar que el estrabismo puede ser primario en el cual existe sólo una pérdida del alineamiento de los ojos sin alteraciones patológicas en ninguno de los dos ojos. Pero en otras ocasiones el estrabismo puede ser secundario y existir por ejemplo parálisis de uno de los pares oculomotores 3-4 o 6 o bien una patología intraocular como por ejemplo glaucoma congénito o retinoblastoma. Esto es lo que fundamenta que el paciente en el cual se sospecha la existencia de un estrabismo sea referido de inmediato al oftalmólogo con el objeto de descartar una patología subyacente que tenga necesidad de otro tratamiento.

Una vez que se ha descartado que el paciente tenga una patología secundaria, y si se trata exclusivamente de un estrabismo primario el tratamiento generalmente comienza alrededor de los 3 a 6 meses dependiendo de las características de cada niño. Generalmente comienza con el tratamiento de oclusión alternada, a fin de prevenir la ambliopía y además lograr el alineamiento motor en los ojos.

5. ¿Cómo maneja usted la obstrucción lacrimal en un lactante y en qué momento lo refiere al especialista?

La obstrucción lagrimal en el lactante es una patología relativamente frecuente. El paciente presenta desde el primer mes una conjuntivitis bacteriana rebelde al tratamiento que puede afectar a uno o ambos ojos. Si el paciente tiene una obstrucción lagrimal subyacente el cuadro clínico va a ser recurrente a pesar del tratamiento con antibióticos. A veces se acompaña claramente de epífora, en niños menores de 1 año es necesario explicar a los padres de que existe una gran posibilidad de que el paciente mejore espontáneamente dentro del primer año de vida. De hecho cerca del 90% mejora espontáneamente al cabo de doce meses de edad, pero esto requiere que los padres comprendan que el niño probablemente presentará secreción que ocular, requiriendo higiene de párpados y aplicación frecuente de colirios antibióticos durante este primer año. Es importante la compresión del saco lacrimal que está ubicado por debajo del canto interno, o sea al lado de la nariz. El objeto de esta compresión del saco lacrimal es tratar de aumentar la presión dentro del saco con el objeto de destapar el extremo que desemboca en el meato inferior de la nariz. El médico pediatra durante el primer ano de vida debe mantener las medidas de higiene, colirios antibióticos , masaje,y sobre todo explicacar a los padres que eventualmente puede requerir el apoyo del oftalmólogo. Es conveniente el control por parte del oftalmólogo a los 10 meses de edad. Ahora, si el problema persiste después de cumplido el año de edad el paciente debe ser sometido a cateterismo lacrimal bajo anestesia general que efectúa el oftalmólogo con el objeto de destapar las vias de drenaje de las lágrimas.

6. ¿Cuándo está indicado el examen oftalmológico en los niños?

El examen oftalmológico en niños debe realizarse como medida preventiva, el ideal sería que se examinara a todos los niños alrededor de los 4 años de edad si es que no existe ningún tipo de manifestación clínica que haga sospechar que existe algún problema antes.

En niños menores de 4 años estaría indicado el examen ocular en los siguentes casos:

* El niño frunce los ojos para mirar o se acerca mucho a los objetos para mirarlos, o se acerca mucho a las cosas cuando esta jugando. Esto indica que podría haber algún defecto en la visión.
* El niño cierra un ojo. A veces la primera manifestación de estrabismo en un niño.
* Cada vez que existe un traumatismo u ojo rojo o cualquier signo que indique la existencia de patología.
* Por último es importante recordar que a todos los niños se debe aplicar el examen del recién nacido, en quienes el examen del rojo pupilar es muy importante para la detección precoz de las cataratas congénitas.

7. ¿Cómo sospecha usted un glaucoma congénito en un niño?

El glaucoma congénito es un glaucoma sintomático de modo que generalmente la propia madre es la primera que nota que algo extraño esta ocurriendo en los ojos del niño. Entre los síntomas más notables están la fotofobia, caracterizada por un rechazo doloroso a la luz. (se refiere a la luz del medio ambiente, por ejemplo en el niño en el momento de ser sacarlo al exterior para esparcimiento, baja la mirada y cierra los ojos para evitar el sol.) Este síntoma se produce porque el aumento de presión intraocular distiende las paredes del globo ocular que son elásticas antes de los 3 años de edad, ello también distiende los nervios sensitivos de la córnea produciendo estos síntomas dolorosos. Otro síntoma que acompaña al glaucoma congénito es la epífora.La pérdida de la transparencia de la córnea es visible desde el exterior y se produce por el edema causado por el aumento de la presión intraocular en el niño. Si ha transcurrido algún tiempo otro elemento importante es el aumento del tamaño del globo ocular, este generalmente es asimétrico de modo que es fácil de pesquizar.

Con esos elementos de sospecha el diagnóstico se confirma con la medición de la presión intraocular que se encuentra elevada.

Gracias por el post, Caro!!!