RX DIRECTA DE TORAX II

INGRESA POR GUARDIA PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 59 AÑOS TRAIDO POR SU ESPOSA, DE VACACIONES PROVIENE DE MENDOZA ZONA PARACORDILLERANA PRESENTANDOSE CON TOS NO PRODUCTIVA, DISNEA GRADO I Y FEBRIL.
EXAMEN FISICO: TEMPERATURA 38 °C, FRECUENCIA CARDIACA 120 XM, TA 160/90, CREPITACIONES BASALES AUSCULTABLES EN HEMITORAX IZQUIERO, PRESENCIA DE FISTULA ARTERIO-VENOSA CON FREMITO PALPABLE EN ANTEBRAZO IZQUIERDO...RESTO S/P.
ANTECEDENTES GRALES:HTA, RETINOPATIA HIPERTENSIVA, IRC DIALIZADO TRISEMANALMENTE DESDE HACE 5 AÑOS, ANEMIA, REFIERE ESTAR MEDICADO CON ENALAPRIL, SULFATO FERROSO, AC ACETILSALICILICO, CALCIO Y VIT D.REFIERE HOSPITALIZACIONES PREVIAS POR ESTAS CAUSAS.
ALGUIEN PUEDE DESCRIBIR LA PLACA? DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS? COMO SEGUIRIAMOS VALORANDO AL PACIENTE?

cardio megalia grado 2 , con una neumonia atipica !! no supera los 38 grados asi que seguro es atipica , aparte es dializado , mas factores de riesgo , un dato mas , es fumador !!!

EL PACIENTE NO ES FUMADOR, EN LA PLACA SE OBSERVA UN PATRON MICRONODULAR, INTERSTICIAL...Y SI PODRIA SER UNA NEUMO ATIPICA O BIEN UNA TBC MILIAR...QUE ESTUDIOS PARA APARATO RESPIRATORIO LE PEDIMOS? LE PEDIMOS UN ELISA PARA HIV?

-Esputo
-Baciloscopía
-TAC de alta resolución

Por la edad no sé si solicitaría el Elisa para HIV (si para screening), antes descartaría que no fuera una micosis profunda (paracoccidioidomicosis se da en zonas precordilleranas, trabajadores de minas, dá patrón intersticial) o una fibrosis pulmonar (por eso solicito la TACAR).

DE 10 JUANCA!! ES LO QUE PEDIRIAMOS, ESPUTO,BASCILOSCOPIA Y LAVADO BRONQUIO-ALVEOLAR CON TINCION PARA GERMENES COMUNES, ATIPICOS Y ACIDO ALCOHOL RESISTENTES...EN CUANTO A LA SEROLOGIA PARA HIV SIEMPRE SE ESTA EN EDAD PARA PEDIRLA ADEMAS CONSIDEREMOS QUE EL PACIENTE TIENE 59 AÑOS, EL HIV PROGRESA A SIDA CON TODAS SUS MANIFESTACIONES DE LA INMUNODEFICIENCIA EN 3 AÑOS EN PROGRESORES RAPIDOS (10% DE LA POBLACION INFECTADA) EN 10 AÑOS PROGRESORES INTERMEDIOS (80% DE LA POBLACION INFECTADA) O EN MAS DE 15 AÑOS PROGRESORES LENTOS (10% DE LA POBLACION INFECTADA)...

Como sigue el caso, Dr.Herrlein? Salió BAAR (+)?

ERA UNA TBC MILIAR...
DATOS DE LABORATORIO:
ERITROCITOS 4,5 MILLONES X MM3
LEUCOCITOS 13.000 X MM3
NEUTROFILOS 50%
LINFOCITOS 46%
MONOCITOS 3%
EOSINOFILOS 1%
BASOFILOS 0%
PLAQUETAS 150000 X MM3
HB 11.5 G/DL
HEMATOCRITO 60%
MANTOUX -
ELISA HIV NO REACTIVO
EL TEMA DE LA UREMIA Y DE LA CREATININA LO DEJAMOS PARA DIVIDIR EL CASO Y ESTUDIAR EN OTRO MOMENTO LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA QUE TIENE EL PACIENTE EN FORMA MAS COMPLETA CON OTRAS EVALUACIONES DE LA FUNCION RENAL.
BACILOSCOPIA +, SE REALIZA CULTIVO
SE INICIA TRATAMIENTO ESQUEMA DURANTE 2 MESES CON ISONIACIDA 5 MG/KG/DIA, RIFAMPICINA 10 MG/KG/DIA, PIRAZINAMIDA 25 MG/KG/DIA,ETAMBUTOL ?????? Y LUEGO SE REALIZARA POR 4 MESES MAS ESQUEMA DE CONSOLIDACION CON ISONIACIDA 5 MG/KG/DIA Y RIFAMPICINA 10 MG/KG/DIA.
EL ETAMBUTOL DEBE SER AJUSTADA LA DOSIS YA QUE SU ELIMINACION ES RENAL, POR CONCENSO SE UTILIZA SI EL FLUJO ES <10 ML/MIN LA DOSIS USUAL DE 15MG/K/ PERO CADA 48 HS Y SI ESTA DIALIZADO LA MISMA DOSIS PERO POST DIALISIS, ES DECIR 3 VECES A LA SEMANA.

ALGUIEN PODRIA COMENTAR ACERCA DE LA QUIMIOPROFILAXIS DE LOS CONVIVIENTES? ES NECESARIA? CON QUE DROGA?

Bárbaro!!! Caso imagenológico resuelto:
-Dx definitivo: TBC
-Tto: esquema clásico de 6 meses (4 drogas por 2 meses y luego 2 drogas por 4 meses) y control.

Lindo caso para comenzar, Dr.Herrlein!!!

Habría que solicitar ppd a los contactos:
Contactos de alto riesgo de enfermo TBC bacilífero o no:

• PPD>o = 5 mm:Indicación de quimioprofilaxis Independientemente de la edad x 6 meses
  

• PPD < 5 mm -PPD: Vigilar y repetir PPD en 2 meses. Entones:
  

1. < 5mm: fin del estudio
   
2. PPD > o = 5 mm: quimioprofilaxis 6 meses
   

• Inmunodeprimidos y < 6 años: Quimioprofilaxis 2 meses y repetir PPD
  

1. PPD < 5mm: retirar isoniacida
   
2. PPD > o = 5 mm: completar quimioprofilaxis hasta 6 meses en niños y hasta 12 meses en inmunodeprimidos
   

FACTORES DE RIESGO: corticoterapia prolongada, tratamiento inmunodepresor, diabetes mellitus, silicosis, enfermedad hematológica grave, gastrectomizados, malnutrición, neoplasias de orofaringe y tracto digestivo alto, hemodializados, inmigrantes de zonas de alta prevalencia de TBC, marginados, CDVP, internos de prisiones, asilos y centros de enfermos crónicos, personal de guarderías, maestros y personal sanitario.

La droga es ISONIACIDA (viene en 50, 150 y 300mg)
Ojo con los efectos indeseables a nivel hepático, entre otros hay que avisarle al paciente que no puede tomar alcohol en ningún caso y que alerte al profesional en caso de signosintomatología de colestasis.

EXACTAMENTE ADMINISTRADOR, ESTE CASO TENIA ADEMAS LA COMPLICACION DE SU PROBLEMA DE FUNCION RENAL LO CUAL DESCOMPENSABA EL CUADRO Y OBLIGABA A ELEGIR TRATAMIENTOS Y A AJUSTAR DOSIS DE LOS FARMACOS DE METABOLISMO RENAL,OTRO PROBLEMA QUE SE PLANTEABA ERA QUE PROVENIA DE ZONA PARACORDILLERANA LO QUE ABRIA UN PANORAMA A LAS MICOSIS TEMA BASTANTE DEJADO DE LADO Y DEL CUAL POCO SABEMOS POR REGLA GRAL SI ALGUIEN QUIERE VOLVEMOS A ABRIR ESTE CASO NUEVAMENTE MAS ADELANTE POR LA IRC YA QUE TIENE UNOS LABORATORIOS MUY LINDOS (SU MEDIO INTERNO CHINO BASICO)

Si dr sigamos con esto, veamos ese medio interno